Kontroversi Penggunaan Albumin

Albumin adalah protein plasma yang jumlahnya terbanyak di dalam tubuh, yaitu antara 55-60% dari keseluruhan protein serum pada individu yang sehat. Strukturnya tersusun dari rantai polipeptida tunggal dengan asam amino yang dihubungkan oleh ikatan disulfida (Evans, 2002).

Molekul albumin bersifat fleksibel, mampu berubah bentuk sesuai dengan kondisi lingkungan, dan tahan terhadap perubahan fisiologis. Denaturasi albumin hanya terjadi secara non fisiologis karena perubahan temperatur, pH, dan kimiawi (Nicholson dkk., 2000).

Sediaan albumin parenteral di Indonesia terdapat dalam konsentrasi 5%, 20%, dan 25% dengan kemasan botol 50 mL dan 100 mL, sedangkan sediaan oral mengandung ekstrak ikan gabus (Ophiocephalus striatus), digunakan sebagai suplemen untuk menjaga kadar normal albumin di dalam darah.

Sintesis albumin pada manusia hanya terjadi di hati. Albumin tidak disimpan di hati, akan tetapi disekresikan menuju sirkulasi portal segera setelah disintesis. Laju sintesis pada manusia dewasa adalah 194 mg per kilogram berat badan per hari, atau sekitar 12-25 gram per hari. Laju sintesisnya dipengaruhi oleh status nutrisi dan kesehatan seseorang. Hati mampu untuk meningkatkan laju sintesis albumin hingga 2-2,7 kali dari laju normal (Peters, 1996).

Konsentrasi albumin serum merupakan hasil dari laju sintesis, penguraian, dan distribusi pada kompartemen intravaskuler dan ekstravaskuler. Kadar albumin pada manusia dewasa yang sehat adalah 3,5-4,5 g/dL. Jumlah tersebut adalah sekitar 60% total protein plasma yang kadarnya adalah 6-8 g/dL. Kompartemen plasma mengandung sekitar 42% dari jumlah albumin tersebut, sedangkan sisanya terdapat di kompartemen ekstravaskuler (Andreason, 1973 dan Boldt, 2010).

Salah satu faktor yang mempengaruhi laju sintesisi albumin adalah konsentrasi mRNA pada ribosom. Trauma dan beberapa penyakit dapat mempengaruhi kadar mRNA. Penurunan laju sintesis albumin telah diamati pada reaksi tahap akut yang dimediasi oleh sitokin, terutama interleukin-6/IL-6 dan tumor necrosis factor α/TNF- α (Brenner dkk., 1990 dan Castell dkk., 1990).
Konsentrasi mRNA juga dipengaruhi oleh hormon, antara lain insulin dan steroid. De Feo dkk. (1991) menemukan bahwa penurunan laju sintesis albumin pada penderita diabetes dapat ditingkatkan dengan pemberian insulin. Penelitian lainnya yang dilakukan oleh Hutson dkk. (1987) menyimpulkan bahwa kombinasi steroid dan asam-asam amino dapat meningkatkan laju sintesis albumin. Laju sintesis albumin juga dipengaruhi oleh kalori, menurut Princen dkk. (1983) terdapat penurunan sintesis albumin pada tikus yang kelaparan.

Setelah disintesis, albumin disekresi menuju kompartemen intravaskuler, kemudian dengan laju sekitar 7 gram per jam albumin bergerak ke ruang interstisial. Proses ini dinamakan filtrasi transkapiler (Beeken dkk., 1962).
Aliran albumin yang terjadi antara ruang intravaskuler dan interstisial merupakan proses yang berkesinambungan sebelum akhirnya albumin mengalami proses penguraian. Jumlah albumin yang mengalami penguraian setiap hari adalah sekitar 14 gram pada manusia dewasa dengan berat badan 70 kg. Yedgar dkk. (1983) menemukan bahwa 40-60 % albumin yang diberi penanda mengalami penguraian di otot dan kulit, 15% di hati, 10% di ginjal, sedangkan sekitar 10% albumin lainnya diuraikan di saluran pencernaan.

Albumin memiliki kemampuan tinggi untuk mengikat air, yaitu sekitar 18 mL/g. Tekanan onkotik koloida (colloid oncotic pressure/COP) intravaskuler sangat dipengaruhi oleh albumin. Albumin adalah protein pembawa untuk asam-asam lemak, bilirubin, hormon, dan obat-obatan. Albumin memiliki peran yang penting secara fisiologis dan farmakologis sebagai pembawa molekul obat-obatan, akan tetapi belum ada bukti untuk menggunakan albumin untuk meningkatkan fungsi transpor tersebut (Boldt, 2010).
Albumin adalah sumber gugus sulfhidril tereduksi yang merupakan pengambil spesies oksigen reaktif/ROS (reactive oxygen species), selain itu albumin juga mengikat ion-ion besi, tembaga, kobal, seng, dan nikel. Ion-ion tersebut merupakan katalisator beberapa reaksi kimia yang menghasilkan radikal bebas, sehingga disimpulkan bahwa albumin memiliki sifat antioksidan (Fanali dkk., 2012 dan Sadler dkk., 1994).

Fungsi albumin yang lainnya adalah menstabilkan lapisan endotel, menjaga permeabilitas normal kapiler, dan mencegah agregasi platelet (Kitano dkk., 1996 dan Keaney dkk., 1993).

Sebagian besar indikasi klinis albumin adalah sebagai penambah volume plasma, hal ini disebabkan karena sifat osmosisnya. Albumin, bersama dengan cairan lainnya telah digunakan untuk resusitasi cairan pasien kritis. Penelitian yang dilakukan oleh Finfer dkk. (2004) yang membandingkan antara larutan NaCl dengan albumin pada pasien yang dirawat di ruang intensif (intensive care unit/ICU) menunjukkan bahwa angka kematiannya tidak berbeda secara bermakna, walau pun demikian menurut Delaney dkk. (2011), albumin lebih efektif untuk digunakan pada beberapa kondisi klinis tertentu, misalnya sepsis parah dan syok sepsis.

Albumin dapat digunakan untuk pengganti volume pada pembedahan jantung. Risiko pendarahan berlebihan yang dihubungkan dengan koloida sintetis, misalnya dekstran, dipandang sebagai pembenaran untuk menggunakan albumin pada pembedahan jantung tersebut (Green dan Hall, 2008).
Penggunaan albumin untuk pasien dengan sirosis hati dilandasi oleh pemahaman bahwa pada sirosis hati akan terjadi hipovolemia, yang akan menyebabkan aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron. Aktivasi sistem ini mengakibatkan tertahannya cairan di tubuh sebagai kompensasi kondisi hipovolemia. Kondisi abnormal tersebut menjadi dasar bagi terbentuknya asites dan beberapa komplikasi sirosis lainnya, misalnya sindroma hepatorenal, post-paracentesis circulatory dysfunction (PPCD), dan gagal ginjal yang diinduksi oleh spontaneous bacterial peritonitis/SBP (Møller dan Hendriksen., 2009).

Beberapa pedoman saat ini sedang diusulkan untuk menggunakan albumin sebagai terapi sindroma hepatorenal, dan untuk mencegah PPCD serta SBP. Sifat albumin sebagai penambah volume plasma menjadi landasan bagi penggunaan albumin tersebut (Runyon, 2009).

KONTROVERSI PENGGUNAAN ALBUMIN
Terdapat beberapa indikasi klinis yang didukung oleh bukti ilmiah bagi penggunaan albumin, akan tetapi penggunaan albumin pada kondisi tertentu masih menjadi bahan perdebatan. Beberapa penelitian yang melibatkan pasien dalam jumlah besar tidak mendukung pendapat bahwa albumin lebih baik daripada cairan resusitasi lainnya yang harganya lebih murah (Freidman dkk., 2008 dan van der Heijden dkk., 2009).
Laporan awal yang meragukan efektivitas pemberian albumin adalah laporan yang dimuat di British Medical Journal pada tahun 1998. Laporan yang berdasarkan kajian terhadap 32 percobaan klinis dan melibatkan 1419 pasien ini menyimpulkan bahwa tidak ada bukti bahwa pemberian albumin dapat menurunkan angka kematian pada pasien kritis yang menderita hipovolemia, hipoalbuminemia, dan luka bakar, bahkan ada kecenderungan untuk terjadi peningkatan angka kematian pasien (Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers, 1998).

Terdorong oleh keinginan mendapatkan fakta lebih lanjut mengenai pembenaran pemberian albumin ini, maka Wilkes dan Navickis (2001) melakukan penelitian dengan kriteria pemilihan pasien yang sama dengan penelitian tersebut, akan tetapi mereka tidak menemukan bahwa albumin meningkatkan angka kematian pasien sehingga aman digunakan, walau pun Wilkes dan Navickis tidak menyimpulkan bahwa albumin efektif.
Penelitian lainnya, yang dilakukan terhadap pasien kritis dengan hipoalbuminemia, malah menyimpulkan bahwa terjadi penurunan laju komplikasi penyakit pada kelompok pasien yang menggunakan albumin (Vincent dkk., 2003).

Penelitian SAFE (Saline Versus Albumin Evaluation) yang dilakukan di Australia dan Selandia Baru, melibatkan hampir 7000 pasien yang dirawat di ICU, menemukan bahwa tidak ada perbedaan yang berarti di antara kelompok pasien yang menerima cairan NaCl 0,9% dengan kelompok yang menerima cairan albumin 4% dalam hal angka kematian pasien, kejadian kegagalan fungsi organ, dan lama pasien dirawat di rumah sakit (Finfer dkk., 2004).
Menurut Caironi dan Gattinoni (2009), penelitian SAFE tersebut menyempurnakan beberapa penelitian sebelumnya dengan menambah jumlah pasien yang dilibatkan, proses pengacakan yang akurat, dan penyeragaman metodologi terkait dosis dan cara pemberian, walau pun demikian masih terdapat keterbatasan dalam hal rancangan penelitiannya. Keterbatasan yang dimaksud adalah populasi pasiennya heterogen, penyakit pasiennya tidak terlalu parah, dan jumlah cairan yang digunakan relatif sedang.

Penelitian SAFE juga menemukan bahwa kelompok pasien penerima albumin yang menderita trauma kepala cenderung memiliki angka kematian yang lebih tinggi, namun sub kelompok pasien penerima albumin yang menderita sepsis cenderung bertahan lebih baik. Disimpulkan bahwa penelitian SAFE, walau pun memiliki keterbatasan, akan tetapi mampu untuk membuka wawasan para peneliti untuk pertama kalinya guna mengkaji peran albumin pada beberapa kategori pasien yang lebih spesifik.
Penelitian penting lainnya yang mengkaji peran albumin adalah penelitian yang dilakukan oleh Dubois, dkk (2006). Penelitian ini dimaksudkan untuk menguji hipotesis yang menyatakan bahwa koreksi kadar albumin pada pasien kritis akan memberikan keuntungan bagi fungsi organ pasien, ternyata Dubois menemukan bahwa pemberian albumin dapat meningkatkan fungsi organ pasien kritis.

Penelitian Dubois tersebut memang memiliki kekurangan, yaitu jumlah pasien yang sedikit dan juga keberagaman pasiennya yang kurang, namun memiliki arti penting untuk mengkaji manfaat albumin secara khusus pada kelompok-kelompok pasien tertentu, seperti yang tersirat pada kesimpulan penelitian SAFE.

KESIMPULAN
Albumin, protein plasma yang jumlahnya terbanyak di dalam tubuh memiliki peran penting secara fisiologis, antara lain sebagai protein pembawa, antioksidan, penstabil lapisan endotel, serta penjaga permeabilitas normal kapiler.
Beberapa penelitian tidak mendukung manfaat pemberian albumin pada pasien, akan tetapi penelitian lainnya menemukan bahwa albumin bermanfaat. Seperti yang tersirat pada penelitian SAFE dan Dubois, maka penelitian lain yang dirancang dengan baik dan melibatkan jumlah pasien yang besar perlu dibuat untuk mengkonfirmasi manfaat khusus albumin, terutama terhadap pasien dengan kondisi khusus.

Referensi

Andreason F, 1973, Protein bindings of drugs in plasma from patients with acute renal failure, Acta Pharmacol Toxicol, 32: 417-29.

Beeken WL, Volwiler W, Goldsworthy PD, 2009, Studies of I-131-albumin catabolism and distribution in normal young male adults. J Clin Invest, 1962, 41:1312-33 cit. Caironi P, Gattinoni L, The clinical use of albumin: the point of view of a specialist in intensive care, Blood Tranfus, 7: 259-67.

Boldt J, 2010, Use of albumin: an update, British Jornal of Anaesthesia, 104 (3): 276-84.

Brenner DA, Buck M, Feitelberg SP, Chojkier M, 1990, Tumor necrosis factor-α inhibits albumin gene transcription in a murine model of cachexia, J Clin Invest., 85: 248-55.

Caironi P, Gattinoni L, 2009, The clinical use of albumin: the point of view of a specialist in intensive care, Blood Tranfus, 7: 259-67.

Castell JV, Gomez-Lechon MJ, David M, Fabra R, Trullenque R, Heinrich PC, 1990, Acute-phase response of human hepatocytes: regulation of acute-phase protein synthesis by interleukin-6, Hepatology, 12: 1179-86.

Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers, 1998, Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials, BMJ, 317:235-40.

De Feo P, Gaisano MG, Haymond MW, 1991, Differential effects of insulin defficiency on albumin and fibrinogen synthesis in humans, J Clin Invest, 88: 833-40.

Delaney A, Dan A, McCaffrey J, Finfer S, 2011, The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis, Crit Care Med, 39: 386-91

Dubois MJ, Orellana-Jimenez C, Melot C, 2006, Albumin administration improves organ function in critically ill hypoalbuminemic patients: a prospective, randomized, controlled, pilot study, Crit Care Med, 34:2536-40 cit. Caironi P, Gattinoni L, 2009, The clinical use of albumin: the point of view of a specialist in intensive care, Blood Tranfus, 7: 259-67

Evans TW, 2002, Review article: albumin as a drug—biological effects of albumin unrelated to oncotic pressure, Aliment Pharmacol Ther, 16: 6-11.

Fanali G, di Masi A, Trezza V, 2012, Human serum albumin: from bench to bedside, Mol Aspects Med, 33: 209-90.

Finfer S, Bellomo R, Boyce N, 2004, A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit, N Engl J Med, 350: 2247-56.

Friedman G, Jankowski S, Shahla M, Gomez J, Vincent JL, 2008, Hemodynamic effects of 6% and 10% hydroxyethyl starch solutions versus 4% albumin solution in septic patients, J Clin Anesth, 20: 528–33.

Green RS, Hall RI, 2008, Con: starches are not preferable to albumin during cardiac surgery: a contrary opinion, J Cardiothorac Vasc Anesth, 22: 485–91.

Hutson SM, Stinson-Fischer C, Shiman R, Jefferson LS, 1987, Regulation of albumin synthesis by hormones and amino acids in primary cultures of rat hepatocytes, Am J Physiol, 252: E291-8

Keaney JF, Simon DI, Stamler JS, 1993, NO forms an adduct with serum albumin that has endothelium-derived relaxing factor-like properties, J Clin Invest, 91: 1582-9.

Kitano H, Fukui H, Okamoto Y, 1996, Role of albumin and high-density lipoprotein as endotoxin-binding proteins in rats with acute and chronic alcohol loading, Alcohol Clin Exp Res, 20: 73A-6A.

Møller S, Henriksen JH, 2009, Cardiovascular complications of cirrhosis, Postgrad Med J, 85: 44-5425.

Nicholson JP, Wolmarans MR, Park GR, 2000, The role of albumin in critical illness, Br J Anaesth., 85:599-610.

Peters TJ, Metabolism: albumin in the body, 1996, In: All About Albumin. Biochemistry, Genetics and Medical Applications, San Diego: Academic Press,hal. 188-250 cit. Nicholson JP, Wolmarans MR, Park GR, 2000, The role of albumin in critical illness, Br J Anaesth, 85:599-610

Princen JMG, Mal-Basks GRB, Yap SH, 1983, Restoration effects of glucose refeeding on reduced synthesis of albumin and total protein on dissagregated polyribosomes in liver of starved rats: evidence of post-transcriptional control mechanism, Ann Nutr Metab, 27: 1982-93.

Runyon BA, 2009, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Practice Guidelines. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: An update, Hepatology, 49: 2087-107.

Sadler PJ, Tucker A, Viles JH, 1994, Involvement of a lysine residue in the N-terminal Ni2+ and Cu2+ binding site of serum albumins. Comparison with Co2+, Cd2+ and Al3+, Eur J Biochem, 220: 193-200.

Van der Heijden M, Verheij J, van Nieuw Amerongen GP, Groeneveld AB, 2009, Crystalloid or colloid fluid loading and pulmonary permeability, edema, and injury in septic and nonseptic critically ill patients with hypovolemia, Crit Care Med, 37:1275–81

Vincent JL, Dubois MJ, Navickis RJ, Wilkes MM, 2003, Hypoalbuminemia in acute illness: is there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trials, Ann Surg, 237:319-34.

Yedgar S, Carew TE, Pittman RC, Beltz WF, Steinberg D, 1983, Tissue sites of catabolism of albumin in rabbits, Am J Physiol, 244: E101-7.

by