Amankah Obat Pereda Nyeri NSAID Oral dan Topikal Digunakan Bersamaan?

Orang yang mengalami nyeri otot dan tulang derajat sedang hingga berat seringkali merasakan tidak optimalnya pemulihan nyeri, walaupun mereka telah menggunakan obat pereda nyeri, misalnya obat antiinflamasi non steroid. Obat ini dikenal pula dengan nama lain Non Streroidal Antiinflammatory Drugs (NSAID). Kadang kala orang mengkombinasikan penggunaan NSAID oral dan topikal (krim/salep) untuk meredakan nyeri. Namun tepatkah hal ini?

Sampai saat ini belum terdapat pedoman klinis yang merekomendasikan kombinasi obat pereda nyeri jenis NSAID oral dan topikal. Badan pengawas obat dan makanan, misalnya FDA di Amerika Serikat dan EMA di Eropa merekomendasikan penggunaan dosis terendah obat pereda nyeri NSAID ini. Pada tahun 2015, FDA telah memperkuat peringatan sebelumnya bahwa obat pereda nyeri NSAID meningkatkan risiko infark miokard dan stroke, oleh karena itu kebutuhan akan peredaan nyeri harus mempertimbangkan risiko dan manfaat, terutama bila akan mengkombinasikan antara NSAID oral dan topikal.

Obat pereda nyeri golongan NSAID bekerja dengan cara menghambat enzim COX yang terlibat dalam sintesis prostaglandin untuk meredakan inflamasi. Penghambatan enzim COX1 oleh NSAID non selektif menimbulkan risiko efek samping pendarahan saluran pencernaan dan ulserasi. Sedangkan obat pereda nyeri NSAID yang khusus menghambat enzim COX2, misalnya celecoxib, memiliki efek samping yang lebih rendah terhadap sistem pencernaan. Meskipun demikian, penggunaan obat pereda nyeri jenis NSAID berpotensi menimbulkan efek samping kardiovaskular, baik jenis COX1 maupun COX2.

Meningkatnya risiko efek samping dan kematian terkait sistem kardiovaskuler yang disebabkan oleh obat pereda nyeri ini telah dibuktikan oleh beberapa penelitian. Secara spesifik, obat-obatan pereda nyeri NSAID oral seperti diklofenak, ibuprofen, dan celecoxib telah dikaitkan dengan tingginya risiko kardiovaskuler tersebut, sementara itu naproxen memiliki risiko kardiovaskuler terendah. Dari sudut pandang gastrointestinal, obat-obatan seperti ketorolak dan piroksikam memiliki efek samping perforasi dan pendarahan gastrointestinal tertinggi, sedangkan celecoxib dan ibuprofen memiliki risiko efek samping gastrointestinal yang lebih rendah pada dosis ekivalen.

Semua obat pereda nyeri golongan NSAID yang digunakan secara topikal sebenarnya juga memiliki risiko efek samping yang sama dengan yang digunakan secara oral. Akan tetapi risikonya bervariasi, tergantung obat dan formulasinya. Saat ini diklofenak merupakan satu-satunya NSAID yang tersedia dalam bentuk topikal. Walaupun diklofenak topikal dirancang untuk bekerja lokal pada lokasi yang dioleskan, namun pertimbangan akan seberapa besar kadar obat ini yang terserap dan manifestasi kliniknya harus dipikirkan matang. Data farmakokinetika menunjukkan bahwa penggunaan obat pereda nyeri NSAID topikal menghasilkan paparan sistemik minimal dan tentunya lebih sedikit efek samping daripada versi oralnya.

Sebuah penelitian yang mengevaluasi kombinasi NSAID oral plus topikal menyimpulkan bahwa monoterapi dengan diklofenak topikal memiliki efek samping yang lebih rendah. Namun bila diklofenak topikal dikombinasikan dengan diklofenak oral maka terjadi peningkatan kejadian pendarahan rektal. Tidak ada perbedaan dalam hal risiko kardiovaskuler antara penggunaan NSAID oral dan topikal selama 12 minggu periode pengamatan. Dalam hal efektivitas, baik NSAID oral maupun topikal yang digunakan secara monoterapi sama efektifnya bila digunakan secara bersamaan.

Sebagai bahan pertimbangan mengingat terbatasnya bukti mengenai meningkatnya efektivitas terapi kombinasi NSAID, perlu diketahui adanya “ceiling effect”. Pada sebuah penelitian yang membandingkan analgesia antara ibuprofen dosis 400, 600, dan 800 mg, ditemukan bahwa tidak ada perbedaan signifikan dalam hal meredakan nyeri di antara ketiga dosis tersebut. Walaupun dosis yang lebih tinggi menunjukkan sifat antiinflamasi yang meningkat, hal ini tidak meredakan rasa sakit. Pada sebuah kajian sistematik, diklofenak oral dosis 50 mg dikaitkan dengan efek penghilang nyeri yang lebih besar dibandingkan diklofenak oral dosis 25 mg. Akan tetapi diklofenak oral dosis 100 mg tidak memberikan peningkatan efektivitas dalam menghilangkan nyeri dibandingkan diklofenak dosis 50 mg.

Obat pereda nyeri NSAID topikal memang memiliki absorpsi sistemik yang rendah dibandingkan versi oralnya, akan tetapi belum ada penelitian yang menunjukkan penambahan efek analgesik bila keduanya digabungkan. Pada sebuah penelitian tunggal, kombinasi diklofenak oral dan topikal tidak lebih baik dibandingkan bila masing-masing bentuk sediaan ini digunakan sendirian (monoterapi). Bahkan kombinasi kedua NSAID ini meningkatkan risiko pendarahan. Sebagai tambahan, adanya “ceiling effect” yang berkaitan dengan pemulihan nyeri oleh NSAID menunjukkan bahwa kombinasi NSAID oral dan topikal tidak memberikan pemulihan nyeri tambahan. Oleh karena itu, menimbang potensi efek samping dan tidak adanya data yang menunjukkan adanya pemulihan nyeri tambahan maka penggunaan NSAID oral dan topikal secara bersamaan tidak direkomendasikan untuk digunakan, khususnya pada pasien yang memiliki risiko tinggi kardiovaskuler dan gastrointestinal.

Referensi:
Fanelli A, Romualdi P, Vigano R, Lora Aprile P, Gensini G, Fanelli G. Non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and cardiovascular risk. Acta Biomed. 2013;84:5-11.

by